Indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan peningkatan mutu dengan PDSA yang lebih baik sebagai berikut:

1. Pencapaian kepatuhan terhadap CPW

Problem	Pencapaian kepatuhan terhadap CPW mencapai rata-rata 79% dari target ≥80%
P (Plan)	Memberikan data mengenai pencapaian CPW di rapat komite medik, agar DPJP lebih mengikuti CPW dalam melakukan pelayanan
D (Do)	Berkoordinasi dengan komite medik dan manajer pelayanan dalam melakukan sosialisasi dengan DPJP
S (Study)	Pada tahun 2025, melihat dari diagnosa pasien, ternyata bukan diagnose tunggal sehingga Clinical Pathway yang sudah dibuat tidak bisa dilakukan pengukuran.
A (Action)	Tetap konsisten jika ada diagnose tunggal yang sudah dibuatkan Clinical Pathway harus dijalankan, hal ini bertujuan agar efisiensi biaya bisa dilakukan dan menseragamkan pelayanan di RSU KDH

2. Kepatuhan cuci tangan

Problem	Pencapaian Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan 6 langkah cuci tangan dan 5 moment di seluruh unit keperawatan mencapai rata-rata 84% dari target 85%
P (Plan)	Memberikan sosialisasi ke pentingnya cuci tangan untuk mengurangi infeksi nosocomial di rumah sakit
D (Do)	Berkoordinasi dengan PPI dan Manajer serta Koordinator Unit terkait tentang sosialisasi pentingnya cuci tangan
S (Study)	Pada periode bulan Januari–September tahun 2025, terjadi peningkatan presentasi capaian per bulan namun masih belum mencapai target
A (Action)	Tetap konsisten dalam memberikan supervisi dan edukasi kepada seluruh tenaga kesehatan untuk melakukan cuci tangan sesuai standar